傳統(tǒng)上，人們認為因醫(yī)療不善而受傷的人會要求經濟補償。事實上，有證據表明，對患者來說，解釋、道歉和保證事件不會重演更為重要。在一項對受醫(yī)療傷害影響的人的研究中，60% 的人希望對事故原因進行道歉、解釋或調查，但只有 11% 的人認為經濟補償是最合適的補救措施。[ 1] 在醫(yī)療實踐中，有兩種處理醫(yī)療錯誤的方式，“無過錯制度”和“疏忽”規(guī)則，兩者均以侵權法理論為基礎。它的目的是“保護人們的財產利益和人身不受他人損害”[Cooter and Ulen]。目前在英國，侵權法的體系是基于疏忽的。如果醫(yī)生違反了對患者的照料義務，從而對患者造成傷害或損害，他們將承擔責任（Hughes V Lord Advocate）。本文將評估與探索替代方法相關的兩種處理醫(yī)療錯誤的方法。

　　芬等人。(2004) 用下圖展示了侵權法的經濟理論：

　　圖 1.0

　　費用

　　在每個人（個人和法院）都可以觀察到護理標準的情況下，該圖表解釋了為什么疏忽系統(tǒng)會帶來社會最佳結果。事故的總成本由 x + D(x) 表示，其中 x 等于成本護理，而 D(x) 是造成損害的成本。事故的總成本在 x* 點最小化。在理想化的情況下，醫(yī)生的財富效用受到除 x* 以外的任何選擇的不利影響；正如芬恩解釋的那樣，讓 u(W) 成為財富的專業(yè)效用，他的關心水平解決了 u(Wx) 如果 x ≥ x*;u(WxD(x)) 如果 x

　　芬恩指出，“針對護理水平不足的一個自然動機是，如果造成傷害的人（假設因果關系可以確定）未能提供超出足夠閾值的護理（即行為'疏忽'），則他應對所涉及的成本負責” . 因此，如果法院沒有作出任何努力來對加害者施加責任，私人動機將是潛在的加害者不注意，從而導致過多的事故。為了效率，需要使傷害者選擇社會最優(yōu)的護理水平，從而導致事故的社會最優(yōu)數量。一種可能性是法院直接強制執(zhí)行護理選擇，將其作為對潛在受害者的護理的法律標準，稱為疏忽規(guī)則。因此，疏忽被定義為“違反法律注意義務，導致被告不希望發(fā)生的損害”。疏忽的三個要素；注意義務、違約和因果關系。為了在疏忽訴訟中取得成功，索賠人必須證明 a) 被告對他/她負有注意義務，b) 被告因未采取合理注意而違反了義務，以及 c) 違反了責任造成了索賠人的傷害，而且這些傷害并不是太遙遠。

　　一旦醫(yī)生承擔了對病人的護理責任，就對她施加了護理責任。然而，醫(yī)患關系中存在謹慎義務通常是理所當然的。在醫(yī)療過程中犯錯的醫(yī)生會試圖爭辯說，她不欠病人的照顧義務，這是一種既定的職責情況。職責是在診斷、建議和治療方面采取合理的謹慎和技能。如果醫(yī)生在受雇期間實施了侵權行為，她的雇主（NHS 信托）將對她的疏忽負責。在針對醫(yī)療疏忽提出的任何案件中，法院必須知道何時違反了注意義務。這是通過在比較詢問其他醫(yī)生可能會做的事情時，根據情況查看預期的護理標準來實現的。有必要證明該醫(yī)生在特定專業(yè)領域具有技能，但沒有合理地行事。因此，期望醫(yī)生的護理標準已通過 Bolam 測試（疏忽規(guī)則）進行了修改：如果醫(yī)生按照醫(yī)學意見機構認可的適當做法行事，并提供以下條件，則不會發(fā)現醫(yī)生有疏忽行為該意見能夠經得起邏輯分析（Bolithio） Bolam 訴 Friern 醫(yī)院管理委員會確定，“如果醫(yī)生按照這種做法行事，僅僅因為有一組持相反觀點的意見，他就不是疏忽大意。”

　　然而，如果他們都對什么是正確的有不同的看法，那么很難制定他們會在哪些方面采取合理的行動。目前尚不清楚是什么決定了一個人是否被認為是“合理的”，以及對一個有最大程度照顧的負責任的職業(yè)人的期望是什么。鑒于需要證據，尚不清楚證人在沒有醫(yī)學知識的情況下應該知道什么。不同的機構對什么是適當的護理標準有不同的看法。不確定性導致所需訴訟的間接成本，并可能導致醫(yī)生自己的財務成本，例如損失時間和自尊（Weiler et al. 1993）。這導致醫(yī)生實踐“防御醫(yī)學，'個體從業(yè)者害怕訴訟，他們選擇減少訴訟成本但最終會增加成本的領域和治療方法。這方面的一個例子是進行必要的醫(yī)學檢查；Sloan et al (1989) 也認為醫(yī)生可以避免提供治療，因為害怕訴訟，從而為他們提供更大的整體利益。

　　醫(yī)學雖然是一個高技能的職業(yè)，但通常不被認為是一門精確的科學。理性的人會期望被告行使該專業(yè)外科醫(yī)生的所有適當技能和護理，但他不會期望被告保證 100% 成功（Thake v Maurice 1986）。然而，合同的性質各不相同，例如患者可以直接與醫(yī)生達成協議，醫(yī)生可以安排患者入院，或者患者可以與醫(yī)院達成協議，然后醫(yī)院聘請醫(yī)生提供服務。違反此類合同條款可能會導致違反合同的訴訟。原告必須證明被告違反了她的注意義務。準則 res ipsa loquitur 允許法院在某些情況下，聲明被告人疏忽大意。究竟是撤銷了舉證責任（非疏忽），還是舉證責任仍由原告承擔（疏忽）存在爭議。除非有人疏忽，否則該準則將適用于通常不會發(fā)生傷害的情況。因此，如果被告以不合理的方式行事，即醫(yī)療事故，那么這將構成違反注意義務。因此，需要提供與患者在住院期間應接受適當水平醫(yī)療護理的情況相關的證據。這在醫(yī)療疏忽中通常很困難，因為根據定義，患者通常已經生病了，因此可能立即至少有兩個可能的原因導致她/他的健康狀況不佳。究竟是撤銷了舉證責任（非疏忽），還是舉證責任仍由原告承擔（疏忽）存在爭議。除非有人疏忽，否則該準則將適用于通常不會發(fā)生傷害的情況。因此，如果被告以不合理的方式行事，即醫(yī)療事故，那么這將構成違反注意義務。因此，需要提供與患者在住院期間本應接受適當醫(yī)療護理的情況相關的證據。這在醫(yī)療疏忽中通常很困難，因為根據定義，患者通常已經生病了，因此可能立即至少有兩個可能的原因導致她/他的健康狀況不佳。究竟是撤銷了舉證責任（非疏忽），還是舉證責任仍由原告承擔（疏忽）存在爭議。除非有人疏忽，否則該準則將適用于通常不會發(fā)生傷害的情況。因此，如果被告以不合理的方式行事，即醫(yī)療事故，那么這將構成違反注意義務。因此，需要提供與患者在住院期間應接受適當水平醫(yī)療護理的情況相關的證據。這在醫(yī)療疏忽中通常很困難，因為根據定義，患者通常已經生病了，因此可能立即至少有兩個可能的原因導致她/他的健康狀況不佳。

　　但是，也可以使用無過錯制度來處理醫(yī)療事故。許多人越來越多地將無過錯制度視為侵權制度的首選替代方案。這種觀點是由侵權制度本身的缺陷、責任保險費上漲以及認為受害患者沒有得到充分賠償的信念驅動的。因此，無過錯制度是指向患者提供賠償以彌補受傷或受到傷害的人的某些損失。疏忽和無過錯制度之間的區(qū)別在于，在無過錯制度下，可以在沒有過錯證明的情況下給予賠償。無過錯規(guī)則還包含嚴格責任的概念，即患者在不考慮醫(yī)生的護理標準的情況下獲得賠償。康明斯等。(2001) 解釋了沒有嚴格責任的過錯計劃，因為“賠償的支付不取決于過錯的歸屬。” 無論傷害者的護理水平如何，都會支付賠償金，從而產生與基于疏忽的規(guī)則相同的社會最佳護理水平。如果法院能夠評估對受害者造成的傷害的全部成本，并支付與該成本相等的損害賠償金，那么嚴格責任規(guī)則將確保潛在加害者選擇有效的護理水平。完全補償性損害賠償的嚴格責任規(guī)則使受害者沒有采取預防措施的動力。被告人對有償傷害和無傷害無差別?，F在可以使用圖 1.0 檢查無過錯規(guī)則。正如 Fenn (2004) 解釋的那樣，臨床醫(yī)生和法院的總成本函數由 x + D(x) 給出，現在臨床醫(yī)生只最大化 u[W – x – D(x)]，在 x* 處產生從業(yè)人員的護理水平。因此，這表明即使?jié)撛诘募雍φ吒裢庵斏?，嚴格責任?guī)則也確保他們必須向受害者支付損害賠償。

　　正如 Finsinger 和 von Randow (1991) 所建議的那樣，嚴格責任規(guī)則的一個優(yōu)點是加害者必須承擔尋求最佳護理水平的成本。在許多情況下，他更擅長決定采取哪些預防措施以及應該采取何種預防措施，因為他很可能熟悉可能導致事故的活動。在嚴格責任下，法院需要做的就是確定損害的大小，而在過失規(guī)則下，法院還需要確定應有注意的水平作為社會最優(yōu)水平的法律標準，他們有確定實際采取的謹慎程度，以查看加害者是否存在疏忽。然而，證明疏忽可能既困難又昂貴。然而，鑒于逃避責任的可能性，不會促使加害者考慮對損害總量的影響；她只會考慮她的私人利益。然而，在嚴格責任下，加害者內化了社會成本的總量，并將活動水平降低到社會最優(yōu)水平。

　　當涉及傷害的證據時，因果關系變得至關重要。一名索賠人已證明該醫(yī)生違反了她的注意義務；她仍需證明正是這種失職造成了傷害。換句話說，為了讓原告起訴，必須證明因果關系，以證明被告造成了結果。在僅因果關系的系統(tǒng)中，責任將僅基于醫(yī)生的行為導致患者醫(yī)療狀況惡化的事實。因此，因果關系在醫(yī)療疏忽訴訟中造成困難，因為正如我已經說過的，至少可能存在導致患者受傷的原因：醫(yī)生的行為和患者的既往狀況。因果關系的標準測試通常被稱為“but for”測試。

　　然而，在基于疏忽和無過錯規(guī)則下，臨床醫(yī)生可以將責任轉嫁給第三方付款人。潛在的加害者將風險轉移給保險公司，并且可以避免面臨成本有效的問題，以誘導適當的護理，Fenn (2004)。替代的第三方可能是個人的雇主（例如臨床醫(yī)生的醫(yī)院）。這被稱為無過錯計劃，自 1990 年以來一直存在于 NHS 中。醫(yī)院可能會將風險轉移給保險公司，并且為了確保員工有提供護理的動力，這些機構需要有適當的機制來監(jiān)控、記錄、調查和懲處其應承擔責任的任何行為。機構可以制定自己的規(guī)則來確定向被告提出的問題以及他們是否應得到賠償。它們的資金來自對醫(yī)院的征稅，但它不會為該機構提供照顧的經濟激勵，因為該機構將支付賠償金而不是被告。然而，政府機構不一定能負擔得起無故障計劃，而是訴諸于設計一種成本較低且最多可補償 75% 工資的系統(tǒng)。一個純粹為了補償而設計的計劃應該能夠在沒有比私人和社會保險計劃更多的行政管理費用的情況下做到這一點。當然，調查費用的程度將取決于舉證責任。Danzon (2000) 觀察到，臨床疏忽的疏忽責任似乎比提供補償的替代方式涉及更高的管理成本。NHS 醫(yī)院信托現在擁有一定的財務自主權，

　　在瑞典、新西蘭和美國一些州，主要證明被告造成傷害就足以獲得損害賠償。因為沒有必要證明疏忽，這些計劃通常被稱為“無過錯”計劃，并且由于舉證責任減輕，通常被認為具有較低的管理成本。因此，在瑞典可以看到無故障補償方案。瑞典系統(tǒng)被稱為瑞典患者賠償保險 (PCI)；一種無過錯方案。瑞典補償模式的關鍵要素是可避免性的概念。例如，如果 (1) 作為臨床錯誤的直接后果，索賠發(fā)生的“可能性很大”，以及 (2) 治療在臨床上不合理，或者可以通過不同的治療方式避免傷害。瑞典模式最突出的特點是其低預算成本和行政管理費用率。Danzon (1994a) 聲稱瑞典的醫(yī)療疏忽支出僅占醫(yī)療保健預算總額的 0.16%，而美國則超過 1%。在這種情況下，從疏忽規(guī)則轉向基于因果關系的責任規(guī)則的潛在節(jié)省似乎很有吸引力（Weiler 1991）。但是，在新西蘭，加害人必須證明是被告造成了傷害，才能獲得政府資助機構發(fā)放的賠償。在這種情況下，從疏忽規(guī)則轉向基于因果關系的責任規(guī)則的潛在節(jié)省似乎很有吸引力（Weiler 1991）。但是，在新西蘭，加害人必須證明是被告造成了傷害，才能獲得政府資助機構發(fā)放的賠償。在這種情況下，從疏忽規(guī)則轉向基于因果關系的責任規(guī)則的潛在節(jié)省似乎很有吸引力（Weiler 1991）。但是，在新西蘭，加害人必須證明是被告造成了傷害，才能獲得政府資助機構發(fā)放的賠償。

　　新西蘭于 1974 年采用了事故賠償計劃 (ACC)。它旨在為所有傷害提供快速賠償，無需提供過錯證明，但它取消了起訴的能力。沒有起訴權意味著沒有基于侵權行為的動機來對那些可能是疏忽但不是犯罪的人以社會最佳的照顧水平行事。因此，該計劃的整體效率幾乎完全取決于外部監(jiān)控和參與者行為的執(zhí)行。然而，Danzon (1990) 表明，在該計劃的前 15 年，間接費用從侵權制度下占總支出的 50% 下降到使用 ACC 的 10% 以下 (Danzon, 1990:4)。這兩種制度的不同之處在于，與瑞典相比，新西蘭遵循一種無過錯賠償的極端形式，瑞典沒有激勵來證明過錯，因為它減少了起訴的激勵。與瑞典和新西蘭不同，英國遵循 NHS 負責賠償的疏忽規(guī)則。然而，最近英國的做法因未能提供公平的補償和為威懾創(chuàng)造激勵而受到批評。在現行的英國制度中，兩者都要求原告證明被告的法律責任。他們必須確定醫(yī)療護理低于合理標準，這導致他們受傷或更糟。只有通過法律程序提出索賠才能獲得賠償。然而，醫(yī)務人員認為該系統(tǒng)會制造一種指責文化并損害他們的聲譽，無論他們是否被發(fā)現疏忽。它還破壞了醫(yī)患關系。然而，反對該系統(tǒng)的最有力的論點是它成本高昂，許多評論員認為解決案件的成本通常超過實際支付給索賠人的成本。

　　當比較過失規(guī)則和嚴格責任規(guī)則時，我們可以說在該責任規(guī)則下，過失證明是責任的必要條件。相反，在嚴格責任規(guī)則下，因果關系證明是責任的必要條件，過失證明是不必要的。換言之，過失侵權要求加害人違反注意義務。在無過錯方案中，索賠人只需要證明他的傷害是由醫(yī)療造成的，而不是導致他尋求醫(yī)療的條件。在嚴格責任的情況下，法院確定與侵權有關的問題，而不需要確定受撫養(yǎng)人是否有過錯，只需確定因果關系的證據。沙維爾 (1987, p. 264) 爭辯說，在嚴格責任下，索賠的數量可能會高于疏忽下的索賠數量，因為只要受害者的損失超過提出索賠的成本，受害者就有提出索賠的動機。另一方面，在疏忽的情況下，加害者可以通過證明她沒有違反法律注意標準來逃避責任。

　　總之，嚴格責任規(guī)則和疏忽規(guī)則都達到了社會最佳護理水平。在嚴格責任下，加害人必須承擔預期損害的總金額，而在過失規(guī)則下，如果加害人表現出應有的注意，受害者必須承擔事故費用。因此，在財務方面，疏忽規(guī)則可能是首選途徑，此外，由于嚴格責任下被告無法避免被追究責任，加害人不會有動力考慮對損害賠償總額的影響。然而，無故障方案在英國環(huán)境中是不可行的，因為 Fenn (2004) 估計這大約為每年 21 億英鎊，是當前系統(tǒng)的 6 倍左右。盡管如此，案件的周轉速度會更快，并且運行該計劃的法律和行政成本會低得多。也有人認為，無過錯計劃將為索賠人提供更大的確定性，因為支付賠償的情況將變得更加清晰。因此，雖然“無過錯”計劃在某些司法管轄區(qū)有效運作，并且可能適用于處理一些規(guī)模較小、價值較低的臨床疏忽案例，但必須意識到這些案例所引起的問題的復雜性。但是，首選有效的疏忽規(guī)則，因為它需要適當的應有注意標準。雖然“無過錯”計劃在某些司法管轄區(qū)有效運作，并且可能適用于處理一些規(guī)模較小、價值較低的臨床疏忽案例，但必須意識到這些案例所引起的問題的復雜性。但是，首選有效的疏忽規(guī)則，因為它需要適當的應有注意標準。雖然“無過錯”計劃在某些司法管轄區(qū)有效運作，并且可能適用于處理一些規(guī)模較小、價值較低的臨床疏忽案例，但必須意識到這些案例所引起的問題的復雜性。然而，首選有效的疏忽規(guī)則，因為它需要適當的應有注意標準。上海楊浦區(qū)律師事務所排名